Carissimi, dopo gli anni difficili del covid, si stenta a tornare alla normalità, osservando un carico di lavoro clinico e burocratico mai visti in passato e che rischia di far perdere di vista il controllo delle forme croniche e il monitoraggio dei fattori di rischio che, viceversa, andrebbero seguiti con l’attenzione che meritano.

Per questo motivo si sta organizzando un servizio di gestione delle patologie croniche e dei fattori di rischio secondo una modalità innovativa (chiamata proattiva o d’iniziativa) in cui anziché attendere che il paziente si ricordi di rivolgersi al medico per provvedere al monitoraggio della propria salute, sia il medico a preoccuparsi della gestione delle tempistiche e delle frequenze ottimali e provveda, laddove fosse necessario e utilizzando i canali messi a disposizione dalla Regione, alla prenotazioni degli esami e delle visite specialistiche opportune.

Ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, patologie respiratorie o tiroidee… sono solo alcuni esempi di situazioni che potrebbero trarre vantaggio da questo tipo di approccio, realizzato secondo i protocolli indicati dagli stessi specialisti del territorio che solitamente hanno in cura le varie cronicità.

Unica incombenza burocratica richiesta è la firma e la consegna del solito modulo per accettazione e per la privacy che potete scaricare qui e poi consegnare firmato nelle prossime settimane direttamente nella mia cassetta della posta. Per il momento, però, è sufficiente inviare una mail di conferma di adesione.

Qui potete trovare ogni dettaglio del progetto a cui viene fatto riferimento nel testo, mentre a seguire potete leggere tutto il documento nel suo burocratico splendore e per il quale viene richiesto la firma per accettazione e per la privacy:

PATTO DI CURA

 Premesso che

• Regione Lombardia ha individuato un nuovo modello di cura e di presa in carico per garantire alle persone in condizione di cronicità cure meglio rispondenti ai bisogni individuali di salute, al fine di semplificare al paziente la gestione della patologia, oltre che in ottica di sostenibilità generale del sistema;
• le G.R. n. X/6164 del 30/01/2017, n. X/6551 del 04/05/2017, n. X/7038 del 03/08/2017, n. X/7655 del 28/12/2017, n. XI/412 del 02/08/2018,

1. XI/754 del 05/11/2018 che hanno stabilito i ruoli, le modalità, la remunerazione e le condizioni per la presa in carico dei pazienti cronici da parte

di Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private;

• nel nuovo modello il soggetto gestore, sulla base delle decisioni del MMG, PLS o specialista di riferimento del paziente, organizza tutti i servizi sanitari e sociosanitari per rispondere ai bisogni del singolo paziente, programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, alleggerendo così il paziente dalla responsabilità di prenotare visite ed Il medico specialista o MMG e PLS è invece il responsabile degli aspetti clinici del percorso di cura e della redazione del PAI (piano di assistenza individuale);
• con il nuovo modello, Regione Lombardia garantisce al cittadino affetto da patologie croniche un migliore accesso alle cure, un’assistenza sanitaria

e sociosanitaria continuativa per fornire in questo modo una risposta semplice ad una complessa domanda di cure integrate;

• l’adesione al nuovo percorso consente al paziente:
• la scelta di una organizzazione (detta gestore) di fiducia. Nel nuovo modello di presa in carico, il cittadino avrà un medico (MMG, PLS o specialista), garantito dal gestore, al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico. Il gestore garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori del Sistema Sanitario e Sociosanitario lombardo (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Strutture Sanitarie e Sociosanitarie pubbliche e private, Farmacie, Infermieri, );
• l’organizzazione di visite ed esami prescritte da parte del clinical manager così che il peso della prenotazione dei servizi collegati alla patologia cronica non è più a carico del
• l’accompagnamento nell’intero percorso di cura. Grazie alla presa in carico, il paziente è accompagnato nella gestione di tutti gli adempimenti burocratici collegati alla patologia. Il paziente in questo modo viene sollevato, lungo l’intero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicità, guadagnando così tempo e qualità di vita per sé e per i propri familiari;

Si conviene e si stipula quanto segue

Art. 1

Oggetto e scopo del Patto di Cura

Il patto di cura è l’atto con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità di realizzazione del nuovo modello di presa in carico secondo il

principio di responsabilizzazione (empowerment) del medico (MMG, PLS o specialista) garantito

dal gestore, ma anche del paziente. Con la sottoscrizione del patto di cura il paziente ufficializza la scelta del proprio gestore, dichiarando la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento e consentendo al medico (MMG, PLS o specialista) garantito dal gestore di predisporre, insieme al paziente, il programma annuale di tutti gli interventi sanitari e sociosanitari (Piano Assistenziale Individuale) necessari per un miglior controllo della sua patologia, garantendo così cure più appropriate, controlli puntuali e periodici.

Art. 2

Il Gestore

Il gestore è il titolare della presa in carico con il compito di garantire il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori. In particolare, deve:

• sottoscrivere il patto di cura con il paziente;
• garantire, attraverso il clinical manager, la valutazione dei bisogni del paziente in coerenza con la patologia;
• garantire la definizione del piano di assistenza individuale PAI, che indica il programma annuale di diagnosi e cura e rappresenta uno strumento clinico-organizzativo di presa in carico del Al suo interno sono contenute tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che il paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia.

Il flusso di informazioni contenute all’interno del PAI è informatizzato e pubblicato sul Fascicolo Sanitario Elettronico “FSE” del cittadino, divenendo così accessibile a tutti i professionisti sanitari chiamati a concorrere all’attuazione del programma delle cure;

• garantire la presa in carico proattiva del paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni, recall per appuntamenti fissati, l’attivazione, il coordinamento e l’integrazione dei diversi partner di rete necessari per dare attuazione agli interventi previsti nel PAI;
• garantire l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati, anche con sede in territori afferenti ad ATS diverse da quella di competenza territoriale, ma che garantiscano la continuità del percorso di cura, al fine di assicurare la realizzazione dei set di riferimento per la presa in carico del paziente;
• garantire l’implementazione di servizi innovativi, quali ad esempio la telemedicina;
• garantire il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso di cura programmato nel PAI;
• assicurare la varie opzioni diagnostiche, preventive, terapeutiche e riabilitative anche fornendo al paziente indicazioni sulle modalità per ottenere forniture di ausili e presidi, riconoscimento di invalidità civile o per accedere a servizi gestiti

dai comuni o da altri enti;

• garantire il case manager, il medico referente MMG, PLS o specialista (clinical manager) e tutte le figure professionali necessarie al percorso di presa in carico;
• adottare opportune procedure e protocolli e definire le modalità di gestione della documentazione nel rispetto della normativa vigente in materia di Privacy (informativa e consenso al trattamento dei dati da parte del paziente arruolato).

Art. 3

Il Paziente

Il paziente si impegna a rispettare, per la sua parte, il PAI (fare le visite nei tempi programmati, assumere i farmaci prescritti, rispettare i consigli sugli stili di vita ed i fattori di rischio, etc. ) ciò in coerenza col principio di responsabilizzazione di tutti i soggetti della relazione di cura come richiamato all’art. 1. Al fine di garantire una presa in carico efficace ed efficiente, il paziente si impegna a comunicare al gestore eventuali prescrizioni effettuate da soggetti erogatori diversi da quelli previsti nella filiera del gestore stesso e relative a prestazioni riconducibili a quanto previsto nel PAI o prestazioni di cui si è usufruito in regime di solvenza.

Art. 4

Durata del Patto di Cura

Il Patto di cura ha durata annuale e si rinnova automaticamente a far data dal giorno successivo a quello di scadenza del Patto precedente, qualora

il paziente non comunichi espressamente al proprio gestore la volontà di recedere.

Quanto sopra, al fine di semplificare ove più possibile per il paziente la modalità di prosecuzione nel percorso di presa in carico e sollevarlo da ripetuti adempimenti di carattere burocratico ed amministrativo. Il paziente può concludere anticipatamente il percorso di presa in carico in qualsiasi momento.

Qualora intenda proseguire la presa in carico con un altro gestore, dovrà fare richiesta motivata all’ATS per la sostituzione, anche con riferimento alla mancata osservanza da parte del gestore di quanto previsto dall’art. 2.

Art. 5

Trattamento dei dati

Il Trattamento delle categorie particolari di dati personali dovrà avvenire nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali n. 679/2016/UE, dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101. I dati raccolti dal gestore saranno utilizzati per le sole finalità della presa in carico del paziente, nel rispetto della normativa in materia di trattamento dei dati personali e tutela della privacy. Al termine della vigenza del Patto di cura il gestore dovrà provvedere a gestire i dati acquisiti, secondo le modalità previste dalle norme nazionali e/o regionali, in modo tale che gli stessi non siano più fruibili per gli operatori.

Art. 6

Disposizioni finali

Il presente patto di cura viene sottoscritto dal Gestore della presa in carico e, per accettazione dall’interessato che, a tal fine, dichiara di aver compreso i vincoli e gli obiettivi del patto di cura e i benefici del correlato Piano Assistenziale che verrà predisposto dal medico referente. Le parti danno espressamente atto che il presente Patto di cura si intende automaticamente modificato e/o integrato, previa comunicazione e informazione da parte del Gestore al paziente, per l’effetto di qualsivoglia emanazione di norme legislative o regolamentari, sia nazionali che regionali, nonché a seguito dell’adozione di provvedimenti amministrativi regionali, incidenti sul contenuto dello stesso.